Orientações Norte-Americanas, Inglesas e Brasileiras
Texto para Profissionais da Saúde e para o público em geral
Sumário
O baço filtra o sangue e regula a resposta imunológica. A asplenia (ausência de baço) aumenta o risco de infecções graves e sepse. Febre em pacientes asplênicos é uma emergência médica. O tratamento inclui atendimento médico imediato, antibióticos empíricos e terapia antibiótica direcionada quando o organismo causador da infecção é conhecido.
A prevenção envolve educação do paciente, vacinação, antibióticos profiláticos eventualmente e precauções durante viagens. Pacientes asplênicos devem ser vacinados contra bactérias específicas e receber vacinação anual contra influenza (gripe), além das recomendações vigentes também para covid-19. Viajantes devem tomar precauções para prevenir certas infecções.
Por fim, considerações específicas são feitas para pacientes que recebem assistência no Brasil.
Visão geral e recomendações
Contexto
O baço desempenha funções críticas para filtrar o sangue e regular a resposta imunológica. A asplenia pode ser congênita (raramente), adquirida devido à esplenectomia cirúrgica ou funcional devido a uma variedade de distúrbios, mais comumente a doença falciforme. Pacientes com asplenia apresentam maior risco de infecções graves e sepse, geralmente causadas por organismos encapsulados, como Streptococcus pneumoniae.
Estes pacientes também podem ser predispostos a infecções graves com Haemophilus influenzae tipo b (agora raro em alguns países devido à vacinação), Staphylococcus aureus; bactérias gram-negativas incomuns.Febre em um paciente com asplenia é considerada uma emergência médica, devido ao potencial de rápida progressão para sepse.
Manejo
Aconselhe pacientes com asplenia e qualquer doença febril ou com sintomas graves sem febre a procurar atendimento médico imediato. Antibióticos empíricos devem ter como alvo Streptococcus pneumoniae. A ceftriaxona é uma escolha empírica razoável para pacientes com aparência não grave.
Mude para terapia antibiótica direcionada quando o organismo infectante e a susceptibilidade antimicrobiana forem conhecidos.
Prevenção
A prevenção de infecções em pacientes com asplenia envolve educação do paciente, vacinações, antibióticos profiláticos para pacientes selecionados e considerações especiais para viagens. Os pacientes devem ser informados sobre a função do baço, sepse e sinais de infecção, o papel das vacinas e antibióticos e infecções relacionadas a viagens. Pacientes com asplenia devem ser vacinados contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis, bem como receber vacinação anual contra influenza. Viajantes devem notificar os médicos sobre viagens e tomar precauções para prevenir infecções como malária e babesiose.
Prevenção de Infecções
Educação
Pacientes asplênicos e seus familiares devem estar cientes de que febre pode representar uma emergência médica. Por isso devem ser aconselhados a contatar o médico e procurar atendimento médico imediato no início de qualquer doença febril ou na vigência de sintomas graves mesmo sem febre.
Outras recomendações:
- procurar avaliação imediata em caso de mordida de cão ou outro animal
- tomar medidas preventivas adequadas ao viajar
- ter informações aos pacientes asplênicos sobre a função do baço, sepse, incluindo sinais e sintomas de infecção
- vacinas profiláticas
Vacinas
Recomendações da Infectious Diseases Society of America (IDSA) para a vacinação de pacientes com asplenia ou com doença falciforme (2013)
- pacientes com asplenia ou doença falciforme
- ≥ 2 anos de idade devem receber PCV13 e PPSV23 ≥ 8 semanas após PCV13 e uma segunda dose de PPSV23 cinco anos depois
- 1 dose da vacina Haemophilus influenzae tipo b (Hib) para pessoas não vacinadas ≥ 5 anos de idade
- revacinação com MCV4 (ou MPSV4 para aqueles > 55 anos de idade que não receberam MCV4) é recomendada a cada 5 anos
- para pacientes PPSV23-naive ≥ 2 anos de idade para os quais uma esplenectomia está planejada
- PPSV23 deve ser administrada
- ≥ 2 semanas antes da cirurgia OU
- ≥ 2 semanas após a cirurgia
- contatos domiciliares imunocompetentes de pacientes com asplenia (ou outra imunocomprometimento)
- podem receber com segurança todas as vacinas inativadas
- podem receber as seguintes vacinas vivas
- sarampo, caxumba, rubéola (MMR)
- vacina rotavírus
- vacina varicela
- vacina zoster
- vacina febre amarela
- vacina oral contra a febre tifoide
- não devem receber vacina oral contra poliomielite
Referência - Clin Infect Dis 2014 Feb;58(3):309
Recomendações do British Committee for Standards in Haematology (BCSH) 2011 para pacientes com baço ausente ou disfuncional
Todos os pacientes com hipoesplenismo funcional ou histórico de esplenectomia devem receber
- vacina pneumocócica
- vacina Haemophilus influenza tipo B (se não imunizado previamente)
- vacina meningocócica conjugada (se não imunizado previamente)
- vacina influenza anual
fatores associados ao alto risco de doença pneumocócica invasiva em pacientes com hipoesplenismo incluem
- idade ≤ 16 anos ou > 50 anos
- resposta sorológica inadequada à vacina pneumocócica
- histórico de doença pneumocócica invasiva
- esplenectomia para malignidade hematológica, particularmente no contexto de imunossupressão
pacientes que desenvolvem sinais ou sintomas de infecção, apesar da profilaxia, devem ser prontamente admitidos no hospital e receber antibióticos sistêmicos
- considerar vacina meningocócica A e C polivalente para proteção de curto prazo em pacientes em risco (como viagens ao exterior)
- administração de vacinas
todas as vacinas devem ser administradas ≥ 2 semanas antes da esplenectomia, se possível, ou 2 semanas após a esplenectomia
as vacinas devem ser administradas o mais rápido possível após o reconhecimento do hipoesplenismo não cirúrgico, mas o agendamento específico pode ser necessário no contexto da recuperação da imunossupressão
Referência - British Committee for Standards in Haematology guideline on prevention and treatment of infection in patients with absent or dysfunctional spleen (Br J Haematol 2011 Nov;155(3):308).
Recomendações do Ministério da Saúde do Brasil
Vacinas para pessoas com condições clínicas que apresentam maior suscetibilidade a infecções de diversos tipos (Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais - CRIE)
Pessoas com outras condições de risco associadas que requerem imunobiológicos especiais: asplenia anatômica ou funcional, hemoglobinopatias, doenças de armazenamento e outras condições associadas à disfunção esplênica
Infecções graves por germes encapsulados, principalmente Haemophilus influenzae tipo b, pneumococo e meningococo, são frequentes nesses pacientes.
Embora não haja problema no controle de infecções virais para esses indivíduos, a varicela pode representar um fator importante para invasão bacteriana secundária, com aumento significativo da morbidade e mortalidade.
Em pacientes que serão submetidos à esplenectomia eletiva, a vacinação deve preceder o procedimento cirúrgico por um período mínimo de 14 dias. Pacientes que já passaram por esplenectomia apresentam melhor resposta à vacinação a partir de 14 dias após a cirurgia, mas a oportunidade de vacinar deve ser considerada uma prioridade na decisão de quando vacinar. Além das vacinas de rotina, esses pacientes precisam de vacinas contra varicela, hepatite A, influenza inativada e germes encapsulados: pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b.
No Brasil, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) é reconhecido por sua excelência pela Organização Mundial da Saúde. Portanto, uma boa estratégia é revisar o cartão de vacinação do paciente e recomendar que ele visite um dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para revisar novamente seu histórico de vacinação e administrar vacinas de acordo com o PNI. Em Porto Alegre, RS, Brasil, há dois locais:
- CRIE Hospital Materno Infantil Presidente Vargas Endereço: Av. Independência 661, Bairro Independência, Porto Alegre/RS. Aberto de segunda a sexta-feira, das 8h às 12h.
- CRIE Hospital Sanatório Partenon Endereço: Av. Bento Gonçalves, n°. 3.722, Bairro Partenon, Porto Alegre/RS. Aberto de segunda a sexta-feira, das 8h às 12h.
A vacina recentemente aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) (2022) para herpes zoster, é também recomendada. Como ela não consta ainda no PNI, encaminhar para vacinação em clínica particular de vacinação.
Principais pontos do artigo
Pacientes asplênicos têm maior risco de infecções graves e sepse, geralmente causadas por organismos encapsulados, como Streptococcus pneumoniae.
O manejo de infecções em pacientes asplênicos inclui educação do paciente, vacinação, antibióticos profiláticos para pacientes selecionados e considerações especiais de viagem.
As vacinas recomendadas para pacientes asplênicos incluem Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis, bem como uma vacinação anual contra a gripe. E ainda devem ser seguidas as recomendações quanto à covid-19.
No Brasil, encaminhe o paciente a um CRIE para atualizar a sua imunização e para vacinação contra Haemophilus influenzae tipo b, pneumococo e meningococo. Encaminhe o paciente a uma clínica particular de vacinação para ser administrada a vacina contra herpes zoster.
Dicas do blog
1. Revisa detalhadamente a história de doenças infecciosas prévias e o histórico vacinal do paciente.
2. Mantém contato estreito com os colegas médicos e outros Profissionais da Saúde que estão colaborando no caso, principalmente o médico assistente do paciente.
3. Dá um retorno estruturado por escrito ao colega que pediu a avaliação, se for o caso.
4. Para isso, pára um pouco e consulta facilmente os calendários de vacinação no Brasil: todos os calendários de modo geral https://sbim.org.br/calendarios-de-vacinacao e o de pacientes especiais https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-pacientes-especiais.pdf que e mais relacionado a este artigo.
5. Lembre de quais vacinas são disponibilizadas pelo SUS, conforme o PNI e quais não estão na rede pública, de modo que o paciente possa ser orientado aos locais de vacinação.
6. Atenção ao surgimento de febre.
7. A história vacinal dos familiares e de outros contatos frequentes, deve ser também registrada.
Paulo Behar
CRM/RS 15273 — RQE 08068
Referências
Approach to Management and Prevention of Infections in the Asplenic Patient — DynaMed
MINISTÉRIO DA SAÚDE (BRASIL) MANUAL DOS CENTROS DE REFERÊNCIA PARA IMUNOBIOLÓGICOS ESPECIAIS. 5a edição . Brasilia DF 2019. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_centros_imunobiologicos_especiais_
