Exame Clínico Sumário na Assistência a Pacientes Adultos em Ambulatórios ou Enfermarias
- Paulo Behar
- 12 de mar.
- 3 min de leitura
Atualizado: 13 de mar.
A literatura médica não apresenta um modelo unificado de exame clínico amplamente aceito na prática cotidiana, resultando na diversidade de abordagens disponíveis. Essa pluralidade é compreensível, pois diferentes contextos clínicos e ambientes de atendimento, além das especialidades dos profissionais, exigem técnicas validadas que precisam ser adaptadas às características individuais de cada paciente.
É fundamental que estudantes de medicina sejam capacitados tanto no exame físico completo quanto no exame físico sumário. Após um treinamento intenso em ambos os aspectos, os alunos devem adquirir a habilidade de personalizar o exame físico sumário de acordo com o contexto clínico do paciente. Por diversas razões, que não serão aprofundadas aqui, é essencial dispor de uma versão sumária do exame físico que sirva como padrão de referência. Este texto oferece uma sugestão de EXAME CLÍNICO SUMÁRIO para os alunos da disciplina de Infectologia do Curso de Medicina da UFCSPA, considerando que a Infectologia abrange pacientes adultos.
Na prática médica, toda atividade deve ser documentada. Portanto, serão abordados dois aspectos do exame físico: sua execução e seu registro no prontuário do paciente.
MOMENTO 1 — A REALIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO
O exame físico deve ser objetivo e prático, incluindo itens mínimos frequentemente avaliados em todos os pacientes. Contudo, deve ser ajustado conforme o cenário clínico e epidemiológico do paciente em atendimento. Assim, além dos itens padrão, podem ser incorporadas manobras e técnicas semiológicas adicionais, conforme necessário, para verificar a congruência entre os sintomas relatados pelo paciente e os sinais identificados durante o exame físico. Se novas hipóteses diagnósticas surgirem durante a anamnese ou o exame físico, este deve investigar sinais relacionados à condição considerada, ultrapassando o exame físico sumário apresentado aqui. Dessa forma, o exame físico combina um componente fixo e repetitivo, aplicável a todos os pacientes, com um componente variável, guiado pela anamnese e pelos dados já coletados.
MOMENTO 2 — O REGISTRO DO EXAME FÍSICO
O registro do exame físico deve ser igualmente objetivo e prático. Ele deve ser claro e informativo, mas conciso. Durante a realização do exame físico, todos os aspectos pertinentes devem ser avaliados conforme as diretrizes mencionadas, mas o EXAME FÍSICO SUMÁRIO deve ser documentado de forma resumida. Achados positivos devem ser descritos em detalhes, enquanto dados negativos podem ser registrados se forem relevantes. A dedicação e o treinamento recebidos ao longo do Curso de Medicina são essenciais para que os alunos aprimorem gradativamente a habilidade de discernir o que deve ser examinado e documentado no prontuário do paciente.
A seguir, apresenta-se um quadro que proporciona uma visão mais abrangente, seguido pela sugestão do EXAME FÍSICO SUMÁRIO. No quadro, a primeira coluna indica os elementos a serem incluídos, enquanto a segunda coluna fornece um exemplo de descrição em um paciente com resultados normais. Os itens assinalados com asterisco devem ser mencionados apenas se houver alterações; caso contrário, não precisam ser citados. Sempre que um achado positivo ocorrer, ele deve ser descrito detalhadamente.
Quadro - Exame Físico Sumário normal de um paciente adulto
Os itens assinalados com asterisco devem aparecer na descrição somente se alterados, caso contrário não precisam nem citados.
Sugestão de Registro de Exame Físico Sumário de um Paciente Adulto
Pressão arterial: 120/80 mmHg
Frequência cardíaca: 80 bpm
Frequência respiratória: 18 mrpm
Temperatura axilar (ou outra): 36,8 °C
Estado geral: Bom estado geral. Lúcido, coerente e orientado. Atitude ativa. Mucosas úmidas e coradas.
Ausculta cardiovascular: Ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.
Ausculta pulmonar: Murmúrio vesicular uniformemente distribuído, sem ruídos adventícios.
Abdômen: Ruídos hidroaéreos presentes e normais. Palpação superficial e profunda normal. Fígado não palpável ou palpável a 1-2 cm do rebordo costal direito, consistência normal, superfície lisa, bordos rombos, extensão total de 12 cm. Espaço de Traube timpânico. Baço impalpável. Punho-percussão bilateral negativa.
Membros inferiores: Sem edema e com temperatura e pulsos normais.